Aortocoronarer Bypass

Nach der Hautdesinfektion und dem Abdecken des Patienten beginnt der Chirurg mit dem Eröffnen des Thorax. Zur gleichen Zeit entnimmt die Assistenz an den Beinen die Vene(n) (V. saphena magna selten V. saphena parva) für den aortocoronaren Bypass (ACBP).
Nach erfolgter Sternotomie präpariert der Chirurg meist die linke Brustwandarterie (Art. Mammaria interna), welche direkt als Bypass verwendet wird.
Anschließend wird der Thymusrest ligiert und das Perikard T-förmig eröffnet. Auf Anordnung des Operateurs wird der Patient mit 300-400 I.E./kg heparinisiert. Danach wird am Aortenbogen und am rechten Herzohr eine Tabaksbeutelnaht vorgelegt, durch welche die arterielle und venöse Kanüle für die Herz-Lungenmaschine eingeführt wird.

Nach dem Beginn der extracorporalen Zirkulation wird eine weitere Naht am Aortenbogen für die Kardioplegie vorgelegt und die stenosierten Kranzarterien lokalisiert. Mit dem Erreichen des errechneten Perfusionsvolumens, wird die Beatmung und Volumenzufuhr durch die Anästhesie eingestellt. Das Perfusionsvolumen wird aus der Körpergröße und dem Gewicht errechnet und entspricht damit dem Normalwert des HZV.
Zu diesem Zeitpunkt schlägt das Herz noch unregelmäßig oder flimmert schon. Gelegentlich wird mit Hilfe des Fibrillators (durch Wechselstrom mit einer Stärke von 1 bis maximal 10 Volt) das Flimmern ausgelöst.
Danach wird die Aorta proximal der arteriellen Kanüle geklemmt und die kalte Kardioplegie proximal der Aortenklemme infundiert. Von dort perfundiert die Lösung über die beiden Koronararterien das ganze Myokard und bringt es zum
Stillstand. Über die Koronarvenen und den Sinus coronarius, welcher im rechten Vorhof mündet, gelangt die Kardioplegielösung in den Körperkreislauf.

I – Rechte Kranzarterie (RCA)	I – Venöser Bypass zur rechten Kranzarterie (RCA)
II – Ramus descendens anterior
III – Ramus diagonalis	III – Ven. Bypass zum R. diagonalis
IV – Ramus marginalis	IV – Ven. Bypass zum R. marginalis
V – Ramus circumflex	V – Ven. Bypass zum R. circumflex
VI – Hauptschlagader (Aorta)	VII – Arterieller Bypass (Art. mammaria) zum Ramus descendens anterior

 

Am stillgelegten Herzen werden die Anschlussstellen distal der Stenosen freipräpariert und die Vene End-zu-Seit mit der Arterie anastomosiert (periphere Anastomose). Die Venenklappen werden dabei in Situ belassen. Als letzte periphere Anastomose wird die Art. Mammaria angenäht.
Dann wird die Aortenklemme entfernt und im Bereich der Einstichstelle der Kardioplegie wieder partiell geklemmt.
Da durch das Entfernen der Aortenklemme wieder Blut durch die Koronararterien fließt, wird die Kardioplegie aus dem Myokard „ausgewaschen“, wodurch das Herz wieder zu flimmern oder zu schlagen beginnt.
Danach wird die Einstichstelle mit einer Stanze vergrößert, bzw. je nach Anzahl der Bypässe, weitere Öffnungen gestanzt. Jetzt werden die Venen auf die nötige Länge gekürzt und an der Aorta angenäht (zentrale Anastomose). Anschließend werden die noch geklemmten Bypässe mit einer dünnen Nadel durchstochen, um sie zu entlüften.
Jetzt wird der Blutfluss in den Venenbypässen freigegeben.
Falls das Herz zu diesem Zeitpunkt noch flimmert, wird es mit Hilfe der Löffelelektroden mit 20 Joule defibrilliert. Nach dem Kontrollieren der Dichtheit der Nähte und des EKG´s wird die Beatmung wieder aufgenommen.
Die extrakorporale Zirkulation wird durch langsames klemmen der venösen Line und Reduktion der arteriellen Pumpleistung der HLM sukzessive reduziert. Der Kardiotechniker orientiert sich dabei am ZVD und pulmonalarteriellem Druck, unter Rücksicht auf Herzfrequenz und EKG. Nachdem das Herz seine Aufgabe wieder vollständig übernommen hat, wird die venöse Line komplett geklemmt.
Falls notwendig, kann der Kardiotechniker dem Patienten noch Volumen über die arterielle Line zuführen (Nachlast) oder über die venöse Line „ablassen“ (Vorlast), um die Füllungsdrücke zu optimieren. Ist das nicht mehr nötig, wird die arterielle Line geklemmt und das Blut in der HLM wird in Blutbeutel abgefüllt und dem Patient i.v. verabreicht.
Im Optimalfall werden anschließend die beiden Kanülen entfernt und die Einstichstellen mit der Tabaksbeutelnaht verschlossen. Die Antagonisierung des Heparin wird mit Protamin begonnen. Nach sorgfältiger Blutstillung werden 2 oder 3 Drainagen gelegt (1 Wunddrain, 1-2 Bülaudrains). Danach wird das Sternum mit Drahtschlingen zugezogen. Die Haut wird noch subkutan adaptiert und mit Klammern verschlossen.